Garages automobiles

Formulaire de déclaration de sinistre

Pour les garages automobiles

Une déclaration erronée, ou le fait de ne pas répondre correctement aux éléments demandés peut entraîner un retard dans la réponse voire une non prise en charge (partielle ou totale) du paiement du sinistre.

Données relatives aux ateliers de réparation

Nom du garage *

Personne à contacter *

Téléphone *

E-mail *

Données clients

Prénom *

Nom *

Rue, n°

Code postal, ville

Données relatives au véhicule

Kilométrage actuel *

Date de la première immatriculation

Numéro de châssis complet (ou à minima les 7 derniers caractères) *

Marque du véhicule *

Le véhicule présente-t-il des modifications techniques non homologuées ?

oui

non

Y-a-t-il eu une demande de participation commerciale faite auprès du constructeur ?

oui

non

Données sur les dommages

Numéro du contrat de garantie *

Numéro de la déclaration de sinistre (si déjà existant)

Date de survenance du sinistre *

Devis *

Copie de l’Ordre de réparation

Réclamation d'un client *

Pièce en cause

Documents complémentaires

Copie des justificatifs d’entretien

Copie du certificat d'immatriculation du véhicule (recto/verso)

Autres

Signes de dommages

Images et vidéos relatives au véhicule

Oui, j'ai lu la politique de confidentialité et j'accepte que les données que j'ai fournies soient collectées et conservées par voie électronique. Mes données ne seront utilisées que dans le but exclusif de traiter ma demande et d'y répondre. *

J'ai bien reçu et pris connaissance des informations relatives aux conséquences d'un manquement à l'obligation de fournir des informations ou des éclaircissements après la survenance de l'événement assuré. *

Tous les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

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