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Formulaire de déclaration des sinistres

Pour les partenaires

Une déclaration erronée, ou le fait de ne pas répondre correctement aux éléments demandés peut entraîner un retard dans la réponse voire une non prise en charge (partielle ou totale) du paiement du sinistre.

Données relatives aux partenaires

Nom du partenaire *

Personne à contacter *

Téléphone *

E-mail *

Coordonnées de l'atelier de réparation (si différentes du garage vendeur)

Nom du garage

Code postal, ville

Personne à contacter

Téléphone

Données clients

Prénom *

Nom *

Rue, n°

Code postal, ville

Données relatives au véhicule

Kilométrage actuel *

Première inscription

Numéro de châssis complet (ou à minima les 7 derniers Numéro de châssis complet (ou à minima les 7 derniers caractères) *

Marque du véhicule *

Le véhicule présente-t-il des modifications techniques non homologuées ?

oui

non

Le fond de commerce a-t-il été vérifié ? è Y-a-t-il eu une demande de participation commerciale faite auprès du constructeur ?

oui

non

Données sur les dommages

Numéro du contrat de garantie *

Numéro de la déclaration de sinistre (si déjà existant)

Date de survenance du sinistre

Devis *

Copie de l’Ordre de réparation

Réclamation client *

Pièce en cause

Documents complémentaires

Copie des justificatifs d’entretien

Copie du certificat d'immatriculation du véhicule (recto/verso)

Autres

Vehicle Registration Certificate, Part I

Images et vidéos relatives au véhicule

Oui, j'ai lu la politique de confidentialité et j'accepte que les données que j'ai fournies soient collectées et conservées sous forme électronique. Mes données ne seront utilisées que dans le but exclusif de traiter ma demande et d'y répondre. *

J'ai bien reçu et pris connaissance des informations relatives aux conséquences d'un manquement à l'obligation de fournir des informations ou des éclaircissements après la survenance de l'événement assuré. *

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